類風濕關節炎是一種以侵犯關節為主的全身性免疫疾病，這種疾病并不能完全治愈，需要長期控制，治療效果因方案的不同而存在很大差異——效果理想的患者，雖患病多年卻可以沒有明顯癥狀；而效果不佳的患者除關節疼痛、變形之外，還會出現肺間質纖維化、IgA腎病等其他系統疾病。

　　另一方面，長期用藥可能帶來一定的肝腎損傷，部分藥品也會給患者帶來較重的經濟負擔。因此，治療類風濕關節炎該選用什么藥，什么時候能減量，什么時候能停藥，都是患者非常關心的問題。為此，筆者將針對類風濕關節炎患者如何減藥、停藥的問題進行講解。

　　 初期治療需聯合用藥

　　類風濕關節炎多發于30~50歲人群，顯著特點是四肢小關節，如手指關節、腕關節、踝關節等，發生對稱性疼痛，且持續6周以上，每日晨僵（早上關節活動不便）超過1小時——如果出現這種情況，需要到醫院風濕免疫科檢查確診。
　　確診類風濕關節炎后應盡早啟動治療。慢作用抗風濕藥如甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、來氟米特等是治療類風濕關節炎最常用的藥物，可有效阻止疾病對關節結構的破壞。但這類藥物起效較慢，一般在堅持服藥2~3個月后才能改善病情，并且出現化驗指標的變化。因此，在疾病治療的初期，患者還需使用非甾體抗炎藥，如雙氯芬酸、美洛昔康等，聯合治療，可緩解關節腫痛，幫助患者四肢恢復活動，起到橋梁的作用。此外，激素并不是類風濕關節炎治療的首選藥物，但如果部分患者使用非甾體抗炎藥效果不佳，可能需要應用激素緩解疼痛癥狀。

　　用藥中需評估治療效果

　　患者用藥后還需要定期復診。在首次用藥后第1個月時，要檢查用藥的不良反應是否出現，如甲氨蝶呤、來氟米特等藥物是否造成白細胞下降或肝腎功能損害。副作用較輕的患者可以使用一些升白細胞藥、保肝藥，而損害較重的則需換藥。另外，用藥后每3個月需要評估一次藥物的治療效果，如果檢查指標不理想也需調藥。

　　對于那些口服藥物治療效果不好，或是用藥產生副作用比較強的患者，生物制劑注射也是一個很好的選擇，這類藥物起效快，但價格比口服藥高很多。

　　復診時，醫生除了會詢問患者的癥狀以及查看各項免疫學指標檢查結果，還可以通過關節超聲觀測關節滑膜增生、滑膜積液、骨破壞等問題，以此來評估類風濕關節炎的疾病進展。部分患者可能臨床癥狀緩解，但從超聲檢查來看關節依然存在炎癥反應。為了防止疾病再發，這種患者還不適合減量，需維持現量繼續治療。

　　 停藥需至少3年時間

　　如果檢查發現患者癥狀穩定，關節破壞停止，可以考慮將慢作用抗風濕藥物減量，以小劑量長期維持治療。需要注意的是，疾病減藥停藥是一個循序漸進的過程，首先可以停用的是非甾體抗炎藥和激素。如果患者沒有服用非甾體抗炎藥或激素，也沒有出現關節疼痛，那么說明抗風濕藥物已經起效。在治療6個月復查時，如果發現病情控制良好，才可以將慢作用抗風濕藥減量提上日程。

　　慢作用抗風濕藥減量應優先考慮副作用較大的藥物，或是結合患者的經濟情況停用昂貴的藥物。每次減量需要間隔2~3個月，期間密切關注類風濕因子、血沉、C反應蛋白的變化，防止疾病復

　　發?？癸L濕藥減量是一個緩慢的過程，藥物用量越少，減量的速度就要越慢。一般來說，小劑量抗風濕藥維持治療5年后可以停藥，之后定期復診即可。臨床上，效果良好的患者最短可以服藥3年后停藥。此外，生物制劑的一個療程是6個月，一般來說一個療程之后疾病會得到明顯改善，可以停用。

　?。ㄗ髡邌挝唬罕本┐髮W人民醫院風濕免疫科）


　　 延伸閱讀
　　類風濕關節炎患者怎樣掌握活動量

　　□ 蘇  茵

　　筆者曾接診一位老年女性類風濕關節炎患者，經過4個月的規范治療，關節腫脹和疼痛已基本緩解，化驗的大部分指標也正常了。她既高興，又擔憂，我問她這是為什么？她說，以為關節不腫痛，病就完全好了，因此幫閨女帶了2天孩子，結果腕關節又有點疼；并且走了3公里路后，大腿和膝關節也疼了。那么，她的病情緩解了嗎？緩解后什么情況下可以活動呢？

　　筆者認為，類風濕關節炎病情緩解主要包括3個方面：第一是癥狀消失，包括關節腫脹、疼痛和晨僵的緩解；第二是實驗室指標恢復正常，如血沉、C反應蛋白等正常，類風濕因子和其他抗體下降；第三就是關節超聲檢查提示正常，顯示滑膜血流減少，滑膜炎癥減輕。如果這3個方面都達到了，可以說類風濕關節炎達到了完全緩解。

　　關于活動量的問題，建議關節腫痛嚴重時休息制動。一旦腫痛消失或病情緩解，則鼓勵患者盡早開始活動，避免關節僵硬?；顒拥牧繎獜纳俚蕉?，循序漸進，以不使關節腫痛加重為標準。就如同長期坐辦公室的人，突然跑個800米，也會出現大腿肌肉和關節疼痛不適。類風濕關節炎患者可以先少量活動，如步行0.5~1公里路，連續1~2周適應了，再增加活動的量。

　?。ㄗ髡邽楸本┐髮W人民醫院風濕免疫科主任醫師）

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