多種因素影響治療的規范性

類風濕性關節炎是一種以慢性、進行性、關節滑膜病變為特征的全身性自身免疫性疾病。其特征是手足小關節的多關節、對稱性、侵襲性關節炎癥，經常伴有關節外器官受累及血清類風濕因子陽性，可以導致關節畸形及功能喪失。

中華醫學會風濕病學分會主任委員、北京協和醫院風濕免疫科主任曾小峰教授介紹說，我國風濕免疫領域的學科建設是一個倒三角形的結構，在大城市的三甲醫院，可能有風濕免疫科，二三線城市就比較少了，到了縣級醫院就幾乎沒有了。統計顯示，我國目前風濕免疫?？频尼t師只有5000多人。?？漆t師的缺乏，尤其是基層缺乏?？漆t師，在一定程度上影響了風濕性疾病早期診斷和規范治療。除了?？漆t師的缺乏，患者自身對疾病的認識水平對規范治療也會產生很大影響。

曾小峰指出，依從性很差的病人，治療效果都不會好。我國很多病人總是希望吃一天的藥病就“斷根兒”，老是想尋找“靈丹妙藥”。所以，他們在看病的時候，“能不能斷根兒”是經常問的一個問題。也正是因為這種心理，經常有患者在正規醫院服用一段藥后，治得很好了，突然聽信了一個什么偏方、秘方，就放棄正規治療，去用偏方、秘方，之后等到病情復發，不可收拾了，再回到正規醫院，這個時候就錯過了最佳的治療時機。

北京大學人民醫院風濕免疫科主任栗占國教授介紹說，目前我國類風濕性關節炎患者的緩解率還是很低的，按照歐洲的標準，我國患者的緩解率是8.6%，和歐美及其他亞洲國家相比居中。緩解率低和不規范的治療有直接關系。為什么會出現不規范治療？他指出，一個因素是?？漆t生少，另一個是不少醫生的規范用藥觀念還不是特別強，好多患者沒有按照醫生的要求做，醫生也沒有去監督。栗占國也提到了患者認識上存在的一些誤區。第一是好多患者認為，得了類風濕性關節炎是治不好的，最終會殘疾，所以沒信心，因此就不好好治了。第二是有病亂投醫，沒到風濕免疫?？凭驮\。第三是患者治療當中，如果緩解得不好，并沒及時到風濕免疫?？迫タ?，而是自己找藥，在家服用，反反復復，最終致殘。當然，還有患者跟醫生溝通不夠，個體化治療做得不夠，對治療方案沒有堅持等等。因此，他認為，醫生必須讓患者知道，如果類風濕性關節炎醫治得當的話，是完全可以緩解的；要規范地治，要到風濕免疫?？浦委?；要有耐心，這個病要經過相當長時間的用藥才能有比較好的效果，不是說幾天、幾個星期就能緩解的。

早用“治本”藥并注意聯合用藥

我國類風濕性關節炎診療指南指出，目前治療類風濕性關節炎的藥物有以下幾類。一是非甾體類抗炎藥，有抗炎、止痛、解熱作用，是類風濕性關節炎治療中最為常用的藥物，適用于活動期等各個時期的患者。常用的藥物包括雙氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、塞來昔布等。二是緩解病情抗風濕藥（DMARDs），該類藥物較非甾體類抗炎藥發揮作用慢，故又稱慢作用抗風濕藥，可延緩或停止病情的進展。對于類風濕性關節炎患者應強調早期應用DMARDs，病情較重、有多關節受累、伴有關節外表現或早期出現關節破壞等預后不良因素者應考慮DMARDs的聯合應用。此類藥常用的有甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、來氟米特等。三是糖皮質激素，激素不作為治療類風濕性關節炎的首選藥物，使用原則為短期小劑量（10mg/d以下）應用。四是生物制劑，目前在類風濕性關節炎的治療上，已經有幾種生物制劑被批準上市。另外，還有植物藥。

栗占國說，這幾大類藥物，簡單講就是治標和治本。治本主要是指DMARDs，因為它們可以使病情得到比較好的緩解；治標是指針對癥狀的藥，非甾體類抗炎藥屬于這類，可以緩解癥狀。激素是最近幾年在國際上認識變化比較大的一類藥，激素可以用，但是不能用太久，量不能大。國內現在往往是走兩個極端，或者是濫用，或者干脆不用。這其實都不對，應該正確應用才對。

北京協和醫院風濕免疫科張奉春教授指出，如果患者病情嚴重，疼痛特別厲害，在聯合使用DMARDs的同時還可以使用小劑量糖皮質激素。小劑量激素作用快，一兩天就見效，等到完全把病情控制了，慢作用抗風濕藥物起效了，就慢慢把激素撤掉，這個時間大概是2~3個月。所以有人管這樣的治療叫“橋”治療作用。有的時候還需要聯合使用生物制劑。

對于生物制劑，張奉春介紹說，它是針對疾病的一個發病的點起作用的，有“精準”性，在現實中，療效確實是非常好的。但是生物制劑也有一些問題，因為一個疾病的發生，可以有好多的通路，而生物制劑單打一點，因此有些患者使用后就可能沒效。再有，生物制劑相對較貴。大量的實踐還證明，單一用生物制劑治療療效會慢慢下降，這是因為生物制劑的本質都是蛋白，異體蛋白進入人體后會產生免疫反應，刺激人體產生對這個物質的抗體，療效就下降了。因此，現在的小分子化學合成藥還是有很多優勢的，是無法完全被取代的，和生物制劑應該是相輔相成的。對于輕中度的類風濕性關節炎患者，一般還是首選小分子化學藥，治療一段時間，能夠起到穩定和緩解病情的作用，就接著用；如果不能讓病情緩解，病情依然嚴重，或要考慮聯合用生物制劑了。

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